第３号様式(第５条関係)

貯水槽水道施設工事着手前届

年　　月　　日
会津若松市上下水道事業管理者

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　

　下記のとおり貯水槽水道の改造工事をするので届け出ます。

記

1　新設時の届出年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　設置者の住所及び氏名

3　貯水槽水道が設置される建築物の所在地、名称及び用途

4　工事を必要とする理由

5　工事の概要(図面、水理計算書添付)

6　工事着手及び完了の予定年月日　　　　　　　　　着手　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 完了　　　　　年　　月　　日