第２号様式(第５条関係)

貯水槽水道施設工事着手前届

年　　月　　日

会津若松市上下水道事業管理者

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
TEL　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり貯水槽水道の施設工事をするので届け出ます。

記

1　設置者の住所及び氏名

2　水道が設置される建築物の所在地、名称及び用途

3　受水槽、高置水槽の概要
区分	受水槽	高置水槽	
槽の数	　	　	
設置場所	　	　	
形状	　	　	
寸法	　	　	
材質	　	　	
有効容量

	有効容量の合計　　　　　　　　　m3
総容量決定の根拠
(別紙水理計算書)	有効容量の合計　　　　　　　　m3
総容量決定の根拠
(別紙水理計算書)	

4　消毒設備の有無　　　　　　(有　・　無)

5　施設の概要図　(別紙のとおり)

6　工事着手及び完了の予定年月日　　　　　着手　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　完了　　　　　年　　月　　日