第18号様式（第17条関係）
下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
（電話　　－　　　　）
　　会津若松市下水道条例施行規程第17条第２項の規定により、次のとおり下水道使用料等の減免を申請します。
申請区分	□減額　　　　□免除	
減免対象使用料等	使用料　　　　　　　　　円	占用料　　　　　　　　　円	
減免期間	　　　　年　　月分から　　　　　年　　月分まで	
申請理由