第16号様式（第16条関係）
公共下水道占用許可願
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　　）
　　会津若松市下水道条例第21条第１項の規定により、次のとおり占用許可をお願いします。
占用場所	　	
占用物件の名称及び概要	　	
占用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用目的	　	
占用面積	m2	延長　　　　　　　　m
幅員　　　　　　　　m	
占用物件管理者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（電話　　－　　　　）	
備考	　	
　（添付書類）
　　１　工事計画説明書、工事設計書、縦（横）断面図及び構造図
　　２　占用物件の設置にあたり利害関係人がある場合は、当該利害関係人の同意書