第14号様式（第15条関係）
公共下水道物件設置（変更）許可申請書
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　　）
　　会津若松市下水道条例第19条第１項の規定により、次のとおり物件設置（変更）許可を申請します。
設置場所	　	
設置物件の名称及び概要	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置目的	　	
設置工事施行業者	住所
氏名（名称）　　　　　　　　　　（電話　　－　　　　）	
設置物件管理者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（電話　　－　　　　）	
変更	　　　　年　　月　　日許可	許可番号会津若松市指令第　号	
　（添付書類）
　　１　位置図
　　２　物件配置図
　　３　構造図