第12号様式（第12条関係）
排除汚水量異動届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　）
　　　　　　年　　月　　日から排除汚水量（水道水以外の水）に異動を生じましたので、会津若松市下水道条例施行規程第12条第７項の規定により、次のとおり届け出ます。
排水場所	　	
使用目的	□一般家庭　□製氷業　□その他（　　　　　　　）	
　	現認定分	異動後	
水道水以外の水の使用水量	m3	m3	
下水道へ排除した量
（一般家庭を除く。）	m3	m3	
使用者数	異動前　　　　　　人　　異動後　　　　　　人	
異動後のポンプ用モーター	異動後のポンプ	
種類
（メーカー名）	　	種類
（メーカー名）	　	１日平均運転時間	分	
出力	HP	型式	　	１カ月平均運転日数	日	
電圧	V	口径	mm	１時間平均揚水量	m3	
電流	A	標準揚水量	m3／mm	実測揚水量	m3／mm	
異動の理由