第11号様式（第12条関係）
排除汚水量申告書
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　　）
　　会津若松市下水道条例第17条第２項の規定により、次のとおり排除汚水量について申告します。
排水場所	　	
排水期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用目的	□一般家庭　□製氷業　□その他（　　　　　　　）	
使用水量	水道水　　　　　　　　m3
（一般家庭を除く。）	下水道へ排除した量　　m3
（一般家庭を除く。）	
	水道水以外の水　　　　m3		
水道水以外の水の種類	□井戸水　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用者数	　　　　人（内訳　　　　　　　　　　　　　　　　）	
認定方法	□計測装置	時間計
その他	　□その他（固定認定）	
ポンプ用モーター	ポンプ	
種類
（メーカー名）	　	種類
（メーカー名）	　	１日平均運転時間	分	
出力	HP	型式	　	１カ月平均運転日数	日	
電圧	V	口径	mm	１時間平均揚水量	m3	
電流	A	標準揚水量	m3／mm	実測揚水量	m3／mm	
備考