第10号様式（第11条関係）
公共下水道一時使用届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　住所　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　　）
　　会津若松市下水道条例施行規程第11条第２項の規定により、次のとおり公共下水道を一時使用したいので届けでます。
使用場所	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
目的又は用途	　	
予定1日排水量	　　m3	
現場責任者	住所
氏名　　　　　　　　印　　　電話　　　－	
見取図		備考