第９号様式（第11条関係）
公共下水道使用（開始・休止・廃止・再開）届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
（電話　　　　－　　　　　　　）
　　会津若松市下水道条例第15条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
届出の内容	□開始　　□休止　　□廃止　　□再開	
使用水	□水道水　□	水道水
水道水以外の水	併用　□水道水以外の水	
汚水の種別	□一般汚水　　□浴場汚水　　□温泉汚水	
使用	開始
休止
廃止
再開	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認番号	第　　　　　　　　　　号	
理由	　	
備考