第８号様式（第10条関係）
除害施設管理責任者特認申請書
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
設置者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
（電話　　　－　　　　　　）
　　会津若松市下水道条例施行規程第10条第３項の規定により、除害施設管理責任者の特認を受けたいので、次のとおり申請します。
事業場	名称
所在地	
除害施設管理責任者にしようとする者	住所
フリガナ
氏名
生年月日	
履歴	最終学歴	　	
	職歴	　	
		　	
		　	
申請理由