第７号様式（第９条関係）
除害施設管理責任者選任（変更）届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
設置者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
（電話　　　　－　　　　）
　　会津若松市下水道条例第12条第２項の規定により、除害施設管理責任者を選任（変更）しましたので、次のとおり届け出ます。
事業場	名称
所在地	
除害施設管理責任者	住所
フリガナ
氏名
生年月日	
備考	
　（添付書類）
　　除害施設管理責任者の取得資格を証明する書類