第４号様式（第７条関係）
排水設備等工事完成届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
（電話　　－　　　　　）
　　会津若松市下水道条例第８条第１項の規定により、次のとおり排水設備等の工事が完成いたしましたから検査願いたく届け出ます。
施工場所	　	
使用者
２人以上の場合は別紙に連署すること。	住所	
	氏名　　　　　　　　　　職業　　　　　電話	
着手年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完成年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
公認業者	住所
氏名（名称）　　　　　　　　印　電話	
責任技術者	氏名　　　　　　　　　　　　印	
確認番号	第　　　　　　　　号	
備考	　	
処理事項
検査年月日	　　　　年　　月　　日	検査結果	
検査員及び立会人氏名	印
印	　	
排水設備等検査済証番号
水洗便所検査済証番号	No.
No.	排水設備等検査済証交付年月日	　　　年　月　日	
　※　太枠内は記入しないで下さい。