第３号様式（第５条関係）
排水設備等計画（変更）確認通知書　　　　　第　　　　　号　　

　申請者　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　年　　月　　日

会津若松市上下水道事業管理者　　　　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備等計画（変更）について確認したので通知します。なお、この排水設備等については事故のないよう維持管理に努めなくてはなりません。	　	
	　	　	建物用途	
			　	
	　	設置場所見取図	
設置場所	会津若松市	　		
				
公認業者	　住所
　　電話　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　印　（　　　　　　　　　　）			
				
責任技術者　　　　　　　　　　　　　印	　			
				
汚水の種類	工事区分	排水設備	使用水別	工期	融資の有無	有・無			
							工事内訳		
□一般汚水
□浴場汚水
□温泉汚水	□単独工事
□共同工事
□他人の設備に接続	□新設
□増設
□改築	□水道水
□水道水以外の水
□併用	確認を受けた日から　　　　　　　日以内	浄化槽	有・無			
							資材費
　　　　　　　　　　円		
					除外施設	有・無			
					戸数	戸　	労務費
　　　　　　　　　　円		
					排水人数	人　			
							経費
　　　　　　　　　　円		
排水設備
土地建物	
排水設備等の工事及び使用を承諾いたします。

今後、排水設備等の使用承諾に関する問題は一切当事者間において解決いたします。	土地所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印			
				給水工事費
　　　　　　　　　　円		
			住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印			
				木工事費
　　　　　　　　　　円		
					共同工事者名	備考	
				電気工事費
　　　　　　　　　　円			
使用承諾書		建物所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印		　住所　　　　　　　　　電話

　氏名　　　　　　　　　　　印	　	
				その他
　　　　　　　　　　円			
		排水設備所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印		　住所　　　　　　　　　電話

　氏名　　　　　　　　　　　印		
				融資予定額			
							
				万円　　			
　注意事項
　　１　施工に際しては、申請書及び添付書類の記載事項と相違しないこと。
　　２　確認事項に変更を生じたときは、改めて排水設備等計画(変更)の確認申請をすること。