第１号様式（第２条関係）
代理人等選定（変更）届
年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
排水設備設置義務者　　　　　　
使用者	（共用給水装置を使用している場合は別紙に連署すること｡）	
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　会津若松市下水道条例第３条の規定により、次のとおり	代理人
管理人	を	選定
変更	しまし	
たので届け出ます。
設置場所	　	
新代理人等	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	電話　　－　　　　　	
旧代理人等	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	電話　　－　　　　　	
選定（変更）年月日	年　　　　月　　　　日	
備考