第１号様式（第７条関係）

年度　介護保険推進員結果報告書
訪問者　　　　　　　　印
訪問先	住所	会津若松市	個人コード	
			　	　	　		　		　	　	　	　	
	氏名	電話番号(　　　―　　　)	整理番号	
			　	
制度周知状況	1□
2□
3□
	説明
配布物(　　　　　　　　　)
その他
	月日
曜日	対応内容	担当者印	
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滞納原因	1□
2□
3□
4□
5□
6□
7□
8□
9□
10□
11□
12□
13□
14□	不注意
一時的資金不足
営業不振・不作
事業の休廃業
行政不信
課税不服
国税の修正
無計画支出
資金繰計画不足
病気又は無収入
債務弁済
売掛金回収困難
所在不明
その他	保険料額
①　　　　②　　　　③　　　　④	
			⑤　　　　⑥　　　　⑦　　　　⑧	
			月日
曜日	対応内容	担当者印	
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決裁	課長	担当