第１号様式(第9条関係)

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく
建築物の新築等の工事が完了した旨の報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

　会津若松市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の住所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　  印

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく新築等の工事が完了したので報告します。

記
  １　認定番号

  ２　認定年月日

  ３　認定に係る建築物の位置

４　計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士
　　　　　　　　　　（　級）建築士（　　）登録第　　　　号
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　（　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　所在地

（本欄には記入しないでください。）
 受付欄	 決裁欄		
 　　　年　月　日			
 第　　　　　　号			
 係員印			
（注意）
１　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印
を省略することができます。
３　建築基準法第７条第５項又は第７条の２第５項に規定する検査済証の写し又は建築士による工事監理報告書を添付してください。
４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。