第16号様式(第17条関係)

休暇(欠勤)願

年　　月　　日

　会津若松市教育委員会教育長
　会津若松市立　　　　学校長

職　氏名(記名押印又は署名)

記

1　期間
　　　　　　　　年　　月(　曜)　　時　　分から
　　　　　　　　年　　月(　曜)　　時　　分まで　　　　　日　　時間

2　理由

3　休暇の種類

　　(　)病気休暇　(　)夏季休暇
　　(　)配偶者の出産休暇　(　)ボランティア休暇
　　(　)育児参加のための休暇　(　)骨髄移植等に係る登録又は提供等の休暇
　　(　)妊娠障がい休暇　(　)配偶者、父母及び子の祭日の休暇
　　(　)妊産婦健診休暇　(　)リフレッシュ休暇
　　(　)生理休暇　(　)短期介護休暇
　　(　)忌引休暇　(　)職務に専念する義務の免除
　　(　)結婚休暇　(　)欠勤
　　(　)子育て休暇　(　)その他　(　　　　　　　　　　　　　　)

4　連絡先

電話番号(　　　　　　)	
　備考
　　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
　　2　2部作成し、1部を提出すること。ただし校長にあっては2部提出すること。
　　3　休暇等の種類の前の(　)に〇をつけること。
　　4　引き続き1週間を越える病気休暇を受けるときは医師の診断書を、妊娠障がい休暇又は配偶者の出産休暇を受けるときは医師の診断書、母子健康手帳等妊娠事実を証明する書類を、ボランティア休暇を受けるときはボランティア活動計画書を、骨髄移植若しくは末梢血幹細胞移植に係る登録又は骨髄若しくは末梢血幹細胞の提供の休暇を受けるときは、当該登録を実施するものの登録のための呼び出しの通知又は登録通知の写しを添付すること。
　　5　「その他」の欄には、選挙権等の権利行使のための休暇等第23条第2項第16号から第22号に該当する休暇を受けるときに、当該休暇等名を記入すること。