第12号様式(第20条関係)
大規模行為完了(廃止)届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
会津若松市長　あて
住　　所
届出者　氏　　名　	　                 　   ㊞
電話番号

[法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者名を記入してください。]

会津若松市景観条例第24条の規定により、行為の完了(廃止)について、次のとおり届け
出ます。
行為の届出日
届出番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　 号	
適合通知日	年　　　月　　　日	
行為地	会津若松市	
行為の種類	(1) 建築物	ア　新築　イ　増築　ウ　改築　エ　移転
オ  外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	(2) 工作物	ア　新設　イ　増築　ウ　改築　エ　移転
オ  外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	(3) 開発行為	
	(4) 土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	
	(5) 木竹の伐採	
	(6) 屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	(7) 水面の埋立て又は干拓	
行為開始日	年　　　月　　　日	
行為完了日	年　　　月　　　日	
行為廃止日	年　　　月　　　日	
廃止の場合、その理由		
備考	☐　行為後の写真(様式任意)