第５号様式(第14条関係)

標識設置報告書

　　年　　月　　日　
会津若松市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

[法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者名を記入してください。]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

会津若松市景観条例第18条第２項の規定により、次のとおり報告します。

	行為の届出(通知)日	　　　  　年　　  月　  　日	
	行 為 地	会津若松市	
	行為の種類	(1) 建築物	ア 新築   イ 増築　 ウ 改築　 エ 移転　　
オ 外観の変更（修繕・模様替・色彩の変更）	
		(2) 工作物	ア 新設   イ 増築　 ウ 改築　 エ 移転　　
オ 外観の変更（修繕・模様替・色彩の変更）	
		(3) 開発行為	
		(4) 土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	
		(5) 木竹の伐採	
		(6) 屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
		(7) 水面の埋立て又は干拓	
	着手予定日	　　年　　月　　日	完了予定日	　年　　月　　日	
	標識を設置した日	　　       年　　　月　　　日	

	添付図書	☐　標識設置写真（近景及び本体）
☐　位置図（様式任意）	
	備考