(表)

第１号様式(第６条関係)
大規模行為届出書
年　　月　　日
　　会津若松市長　あて
住　　所 
届出者 	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号 

[法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者名を記入してください。]

　景観法第16条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
行為地	会津若松市	
行為の期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
問合せ先	住所　
氏名(名称及び担当者名)　 
電話番号　	
行為の届出
地区名	☐　景観重点地区
(　　　　　　　　　　　　地区)
高さ制限　☐あり(　　ｍ)　☐なし
☐　上記以外の景観計画区域	用途地域
（都市計画法）		
行為の種類	⑴　建築物：用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
ア　新築　   イ　増築　   ウ　改築　   エ　移転　　
オ  外観の変更（ 修繕 ・ 模様替 ・ 色彩の変更 ）	
	⑵　工作物：種類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
ア　新設　   イ　増築　   ウ　改築　   エ　移転　　
オ  外観の変更（ 修繕 ・ 模様替 ・ 色彩の変更 ）	
	⑶　開発行為	目的

	
	⑷　その他の行為
ア　土地の形質の変更　　　イ　木竹の伐採
　ウ　物件の堆積　　　エ　水面の埋立て又は干拓		
備考		
※受理・指導等　　　　　年月日	受理年月日	助言・指導年月日	勧告年月日	公表年月日	命令年月日	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
備考　※欄は、記入しないでください。

行為の内容	建築物	　	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ	ｍ	ｍ	　	
		外観の変更面積	㎡	㎡	㎡	
		構造	　　　造・地上　　　階建・地下　　　階	
		　	屋根	外壁	
		外観の仕上げ材料			
		色彩			
		形態及び意匠		
		敷地の緑化の方法		
	工作物	　	届出部分	既存部分	合計	
		築造面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ	ｍ	ｍ	　	
		外観の変更面積	㎡	㎡	㎡	
		構造(形態及び
意匠を含む。)	　	
		色彩	　　　　　　 (　　　　　　　　　)	
		敷地の緑化の方法	　	
	・開発行為
・土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更
・水面の埋立て又は干拓	面積	法面の高さ及び延長	
		　　　　　　　㎡	高さ　　　ｍ　延長　　　ｍ	
		遮へいの方法		
		跡地の形状		
	木竹の伐採	伐採種別	樹種	伐採面積	高さ	
				　　　　　㎡	　ｍ	
		跡地の緑化の方法		
	屋外における土石、
廃棄物、再生資源
その他の物件の堆積	種別	面積	高さ	
			　　　　　　　㎡	　　　　　　　ｍ	
		堆積の方法		
		遮へいの方法		
備考　
(裏)

色彩はマンセル値を記載のこと。