第16号様式の3(第7条の3関係)
(表面)
　	
　	支給番号	　	　	
高年齢求職者給付金に相当する退職手当受給資格証	
給資格者高年齢受	氏名	　	性別	男・女	年齢	　	
	住所又は居所	　	
退職事由		
求職年月日	年　　月　　日	受給期限日	年　　月　　日	
待期満了年月日	年　　月　　日	基本手当
(日額)	級　　　　　円	
失業の認定日	年　　　　月　　　　日	

　(　　年　　月　　日交付)

会津若松市長　　　　　　　　印
	
月・日	支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
・	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	

(裏面)

注意事項
　1　この証は、高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから、表面に書かれている受給期限日までは大切に保管すること。もし、この証を滅失したり、損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
　2　偽りその他不正の行為によって高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられる場合がある。
　3　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、届書を提出すること。