第12号様式(第6条関係)
傷病手当に相当する退職手当支給証明書	受給資格証番号	　	
受給者氏名	　	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
診療担当者の証明	傷病の名称及びその程度	　	
	初診年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	傷病の経過	　年　月　日治ゆ、転医、中止、継続中	
	(ア)傷病のため職業に就くことができなかったと認められる期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	

　　上記のとおり証明します。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
診療機関の所在地及び名称(電話番号)　　　　　　　
診療担当者　氏名　　　　　　　　㊞	
支給期間	(イ)健康保険の傷病手当金等の支給を受けることができる期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	
	(ウ)傷病手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	
※処理欄	支給期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	
　注意事項
　　1　(イ)欄には、(ア)欄の期間のうち健康保険法による傷病手当金のほか、次の給付を受けることができる場合には、その期間を記載すること。
　　　(1)　労働基準法による休業補償又は労働者災害補償保険法による休業補償給付等
　　　(2)　船員法による傷病手当　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(3)　地方公務員災害補償法による休業補償その他法令により職員に対して支給されるこれに相当する給付
　　　(4)　地方公務員等共済組合法その他各種の共済組合法による傷病手当金
　　　(5)　国民健康保険法による傷病手当金
　　　(6)　警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律による休業給付、その他法令により公務の遂行に協力した者に対して支給されるこれに相当する給付
　　 （7）　公害健康被害の補償等に関する法律による障害補償費
　　2　※欄には、記載しないこと。