第６号様式（第４条関係）
失業者の退職手当受給資格証	
　　　　　　年　　月　　日交付	支給番号	第　　　　　号	　	
　	
受給資格を有する者	氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	
	住所又は居所	　	
	退職事由		
	退職年月日	年　　月　　日	待期日数	日	
	求職申込日	年　　月　　日	待期満了日	年　　月　　日	
所定給付日数	手当金	
	等級	日額	
　　　　　　日	級	円	
受給期間延長日数	　　　　　　日	受給期間延長事由	　	
注意事項	
　1　この証は、公共職業安定所に出頭し求職の申込みをする際提示すること。
　2　定められた支給日に出頭しないときは、退職手当の支給を受けることができない。
　3　退職手当を受けている期間中に、就職した日のあったときは届出なければならない。この届出をせずその他不正行為によって退職手当の支給を受け又は受けようとしたときは、退職手当の支給を受けることができなくなることがある。
　4　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、その変更のあった日から10日以内に、受給資格者氏名・住所等変更届に氏名又は住所若しくは居所の変更の事実を証明することができる書類及びこの証を添付のうえ、提出すること。
　5　この証を滅失し、又はき損したときは、すみやかに再交付を受けること。
　　　　　　年　　月　　日
会津若松市長　　　　　　　　印