第26号様式(第17条関係)

(表面)
退職手当返納命令書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　印　

　会津若松市職員の退職手当に関する条例　　　　　　　　　　　の規定により、既に支払われた一般の退職手当等の額のうち下記の金額の返納を命ずる。
　なお、この処分について不服があるときは、行政不服審査法及び地方自治法の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、　　　　　に対し審査請求をすることができる。また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に　　　　に対し、この処分の取消しを申し立てることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、　　　を被告として(被告を代表する者は　　　　)、提起することができる(なお、その期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができない。)。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起することができる(なお、その期間内であっても、その決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができない。)。

記

金　　　　　　　　　　円

(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(会津若松市職員の退職手当に関する条例第15条第1項又は第16条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)
円	

(裏面)
(退職をした者の氏名)	
(返納命令の理由)	
(会津若松市職員の退職手当に関する条例第12条第1項で定める事情のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案した内容についての説明)