第1号様式(第4条関係)
(その2)
審査申出明細書 　(　　　　　　)	※番号	　	
申出人	住 所又は居所	　	
	氏名
（名称）	　	
所在	　	地積
床面積
数量	　	
地目種類	　	台帳価格	　	
申出に係る処分の内容		
処分があったことを知った日		
申出の趣旨	　	決定を求めようとする価格
（円）		
申出の理由	　	
(備考)
　1　※印の欄は、記入しないでください。
　2　この明細書は、1筆(棟、細目)ごとに別紙としてください。
 3  明細書の記載事項に不備がある場合、補正を求めることがあります。