第５号様式（第６条関係）

年　　　月　　　日
　
　会津若松市長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

家庭的保育事業等休止（廃止）申請書

　下記事業を休止（廃止）したいので、児童福祉法第34条の15第７項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の種類
　　　□家庭的保育事業
　　　□小規模保育事業（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　）
　　　□居宅訪問型保育事業
　　　□事業所内保育事業（　□保育所型　　□小規模型　）

２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地
　　（居宅訪問型保育事業の場合は、主たる事務所の所在地）

４　休止予定期間又は廃止期日
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　（廃止期日　　　　　年　　月　　日）