第１号様式 (第２条関係)

年　　　月　　　日
　
　会津若松市長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

家庭的保育事業等認可申請書

　児童福祉法第34条の15第２項の規定により、家庭的保育事業等の認可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

施設・事業の区分	□　家庭的保育事業	
	□　小規模保育事業（　□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型　）	
	□　居宅訪問型保育事業	
	□　事業所内保育事業（　□保育所型　　□小規模型　）	
申請者	(フリガナ)	　	
	法人等名称	　

	主たる事務所の所在地・連絡先	〒　　　　　　―	
			
		電話番号	　	
		FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	
	法人所轄庁	　	
	代表者	職名	　	就任年月日	年　　　月　　　日	
		(フリガナ)	　	
		氏名	　

		生年月日	年　　月　　日(満　　歳)	　	
		住所・連絡先	〒　　　　　　―	
				
			電話番号	　	
			FAX番号	　	

事業開始(予定)年月日
	　　　　　年　　　月　　　日	

別紙１（管理運営に関する事項）
施設（事業所）	(フリガナ)	　	
	
名称
	　	
	所在地・連絡先	〒　　　　　　―	
			
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	施設長・管理者	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	
		資格の有無	資　　格	□有（□保育士・□看護師・□幼稚園教諭）　□無	
			雇用形態	□直接雇用（□有期・□無期）・□派遣・□個人	
		住所・連絡先	〒　　　　　　―	
				
			電話番号	　	FAX番号	　	
連　携　施　設	名称		
	施設の類型	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園　　□保育所　　□その他　(　　　　　　　　　)	
	所在地	〒　　　　―	
			
	連携内容	□利用乳幼児に集団保育を体験させるための機会の設定	
		□相談、助言その他の保育の内容に関する支援	
		□代替保育の提供	
		□卒園後の受け皿としての支援	
		□食事の提供に関する支援	
		□屋外遊戯場の利用に関する支援	
		□嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□その他：
	
認可
定員	２号認定
（うち保育短時間）	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	
		３号認定
（うち保育短時間）	合計	０歳児	１歳児	２歳児	
			人　
（　　　人）	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
		地域の就学前子どもに係る利用定員	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
利用
定員	２号認定
（うち保育短時間）	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）　	
		３号認定
（うち保育短時間）	合計	０歳児	１歳児	２歳児	
			人　
（　　　人）	人　
（　　　人）　	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
		地域の就学前子どもに係る利用定員	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
開園(所)時間	平　日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分	
	日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　	
休園(所)日	
	
提供する保育の内容	
	
障害児保育	□有　　□無	
延長保育	□有（　　　時　　　分　　～　　　時　　　分）　　□無	
一時預かり	□有（　　　時　　　分　　～　　　時　　　分）　　□無	
病児・病後児保育等地域子ども
・子育て支援事業の実施	□有(類型：　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　□無	
実費徴収	□有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　金額：　　　　　　　　）
□無	
上乗せ徴収	□有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　金額：　　　　　　　　）
　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
自己評価・外部評価等の計画（実施状況）		
非常災害に対する
具体的な指針等	□有　　□作成予定　　□無	
避難・消火訓練	□避難訓練　　：年　　回
□消火訓練　　：年　　回
□その他の訓練：年　　回（内容：　　　　　　　　）	
設備及び食器等又は
飲用水等の管理方法		
感染症予防の対策
及び発症時の対応		
食中毒の発生・
まん延防止の措置		
医薬品の配置状況	□体温計　　　□水まくら類　　　□外用・消毒薬
□絆創膏類　　□他：	
給食の提供方法	□自園調理
□自園調理（委託）
□外部搬入
□弁当持参	委託先又は搬入施設の名称		
		委託先又は搬入施設の連絡先		
献立の作成	□職員（□栄養士　□調理師　□その他：　　　　　　）
□委託業者　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
栄養・食育等
への配慮		
外部搬入の場合の
衛生面等への配慮		
健康診断	利用乳幼児対象：年　　回
職員対象：年　　回	
検便の実施	調理員対象：年　　回	
秘密保持等	□規定の整備　　□研修の実施
□その他：	
苦情への対応	□受付窓口の設置　　□内容の記録　　□改善結果の市への報告
□その他：	
利用手続に対する
事前説明等の方法	□文書の交付　　□その他：	
保護者との連絡方法（緊急時含む）		

別紙２（職員体制計画書）

１　職員の配置
№	職名	氏名	年齢	資格	常勤の別	専任の別	備考	
１					常・非	専・兼		
２					常・非	専・兼		
３					常・非	専・兼		
４					常・非	専・兼		
５					常・非	専・兼		
６					常・非	専・兼		
７					常・非	専・兼		
８					常・非	専・兼		
９					常・非	専・兼		
10					常・非	専・兼		

２　職員の状況
区分	職名		専従	兼務	常勤換算
後の人数	基準上の
必要人数	平均経験
年数	
小規模保育事業Ａ型・Ｂ型
・事業所内保育事業	保育従事者(両免保有者)
（小規模を除く）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	保育従事者(幼免許のみ)
（小規模を除く）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	保育従事者(保資格のみ)	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	保育従事者(無資格者)	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	医師（嘱託医）
（事業所内保育事業に限る）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	調理員
（事業所内保育事業に限る）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	その他の職員	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
小規模保育事業Ｃ型・家庭的保育事業・
居宅訪問型保育事業	家庭的保育者（保資格有り）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	家庭的保育者（保資格無し）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	家庭的保育補助者
（居宅訪問型を除く）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	家庭的保育支援者
（居宅訪問型を除く）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	医師(嘱託医)
（小規模Ｃ型に限る）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	調理員
（居宅訪問型を除く）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				
	その他の職員
（小規模Ｃ型に限る）	常　勤	人	人	人	人	年	
		非常勤	人	人				

３　時間帯別保育従事者配置表
時間
職種	７	８	９	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	01	02	03	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	
																						
	勤務時間（　　時　　分～　　時　　分）・休憩時間（　　時　　分～　　時　　分）	

４　職員研修等
研修計画の作成	□有　　□作成予定　　□無	
研修報告書の作成	□有　　□作成予定　　□無	
研修受講者から他の職員への周知	□有　　□作成予定　　□無	
研修記録の保存	□実施する　　　　　　□実施しない	
職員育成に関する方針等		

別紙３（施設・設備の状況等）
１　施設の状況
施設	面積（室数）	備考（最低基準面積等）	
敷地全体	㎡	権利関係	□自己所有
□賃貸
相手方氏名：
月額賃料　：　　　　　　円（管理費等含む）	
園舎	㎡	権利関係	□自己所有
□賃貸
相手方氏名：
　　月額賃料　：　　　　　　円（管理費等含む）	
		構造	□鉄筋コンクリート造　　□鉄骨造　　□木造
□その他	
			□耐火建築物　　□準耐火建築物
□その他：	
		建築年月	　　　　　年　　　月（築　　　年）	
		建築確認	　　　　　年　　　月　　　日	
		耐震状況	※昭和56年６月以降に建築確認を受けた建物を除く
耐震診断　　□実施（　　年　　月　　日）□未実施
診断結果　　□適　　□不適
耐震化工事　□実施（　　年　　月　　日）□未実施	
乳幼児の保育
を行う部屋	㎡(　室)	9.9㎡＋3.3㎡×(定員　　人－３人)）＝　　　　　㎡	
乳児室	㎡(　室)	※事業所内保育
　（保育所型）
1.65㎡×定員　　人
＝　　　　　　㎡	※小規模保育Ａ・Ｂ型
　、事業所内保育
　　（小規模型）
3.3㎡×定員　　人
＝　　　　　㎡	※小規模保育Ｃ型
3.3㎡×定員　　人
＝　　　　　㎡	
ほふく室	㎡(　室)	※事業所内保育
　（保育所型）
3.3㎡×定員　　人
＝　　　　　　㎡			
保育室	㎡(　室)	※小規模保育Ａ、Ｂ型、
　事業所内保育(小規模型)
1.98㎡×定員　　人＝　　　　　㎡		
遊戯室	㎡(　室)			
園庭(運動場・屋外遊戯場)	㎡	※満２歳以上児
3.3㎡×定員　　人＝　　　　　　㎡	
		□敷地内　　□隣接地
□代替地（名称等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

２　設備の状況等
設備	設置状況	
調理関係	□調理室　　□調理設備	

保育用具		

３　非常災害対策及び施設の安全対策
非常災害に対する
具体的な指針等	□有　　□作成予定　　□無	
消火用具	□軽便消火器　　□消火器　　□その他：	
玄関以外の非常口	□有　　□無（避難器具：□有（　　　　　　　　　　　）・□無）	
避難・消火訓練	□通報訓練（年　　　回）
□避難訓練（年　　　回）
□消火訓練（年　　　回）
□その他（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　回数：年　　　回）	
警報設備等	□火災報知機　　□その他：	
保育室が
２階以上	建物の構造	□耐火建築物　　□準耐火建築物	
	転落防止設備	□窓柵　　□テラス手すり　　□階段手すり
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
避難設備	保育室が２階	常用	□屋内階段
□屋外階段	
		避難	□屋内避難階段
□退避上有効なバルコニー
□準耐火構造の屋外傾斜路等
□屋外階段	
	保育室が３階	常用	□屋内避難階段
□屋外階段	□避難上有効な位置にあること
□保育室等から30m以内にあること	
		避難	□屋内避難階段
□耐火構造の屋外傾斜路等
□屋外階段		
	保育室が４階
以上	常用	□屋内避難階段
□屋外避難階段		
		避難	□屋内避難階段（ただし書き）
□耐火構造の屋外傾斜路
□屋外避難階段		
保育室が３階以上	調理設備の
防火区画	□耐火構造の床又は耐火構造の壁　　□特定防火設備	
	調理設備の
防火設備	□ダンパー　　□スプリンクラー　　□自動消火装置	
	不燃材仕上	□事業所の壁　　□事業所の天井の室内に面する部分	
	通報設備等	□非常警報器具又は非常警報設備
□消防署等へ火災を通報する設備	
	防炎処理	□カーテン　　□敷物　　□建具　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	

別紙４（添付書類）
○法人等の申請者関係
　・代表者、役員及び管理者の履歴書、誓約書（別紙５）
　・申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
　・家庭的保育事業等の設置に関する理事会等の議事録の写し（　　〃　　）
○連携施設関係
　・連携施設との協定書、同意書等の写し（連携内容を記載していること）
　・連携施設確保の見通しにかかる申立書等（連携施設に関する経過措置を適用する場合）
○給食関係
　・給食調理の委託業者又は外部搬入施設との契約書等の写し
○職員関係
　・管理者、職員の履歴書、健康診断書、資格証明書の写し
　・嘱託医の契約書、同意書等の写し
　・就業規則、給与規程、経理規程、安全衛生規程等
○施設関係
　・土地、建物の登記事項全部証明書又は賃貸借契約書の写し
　・施設の平面図（各室の面積の記載があるもの）及び屋外遊技場の求積図等
　・建物の検査済証の写し又は用途変更の確認済証の写し
　・耐震性があることを証明する書類（昭和56年６月以降に建築確認を受けた建物でない場合）
○財産関係
　・直近３年分の決算書類（貸借対照表、残高証明書、財産目録等）又は確定申告書の写し
　・事業開始２年分の収支予算書等
○その他
　・保育所保育指針に基づく保育課程及び指導計画に準じたもの
　・加入している保険証書の写し
　・納税証明書（法人市県民税、法人事業税、固定資産税、消費税及び地方消費税）
　・運営規程
　・非常災害対策に関する指針
　・緊急時対応マニュアル、事故発生の防止及び発生時の対応に関する指針等
　・消防計画及び防火管理者選任届出書の写し
　・連携施設との緊急連絡網
　・秘密保持に関する規定等
　・苦情解決に係るマニュアル等
　

別紙５

　　年　　月　　日　

会津若松市長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

誓　約　書

家庭的保育事業等の認可申請に際して、下記の事項について誓約します。

記

１　児童福祉法（昭和22年法律第164号）第34条の15第３項第４号に掲げる項目のいずれにも該当しないこと。

２　会津若松市暴力団排除条例（平成24年会津若松市条例第４号）第２条第１号から第３号に掲げる　項目のいずれにも該当しないこと。

３　会津若松市家庭的保育事業等の設備及び運営に関する基準を定める条例（平成26年会津若松市条例第17号）の規定を遵守すること。

４　市長から上記１から３に関する事項を確認するために必要な情報の提供を求められたときは、速やかに当該情報を市長に提供すること。

５　上記１及び２に該当すると認められる場合、または上記３の規定に違反したと認められる場合により、会津若松市がその認可の取り消しその他の措置を行っても、一切異議を申し立てないこと。