第1号様式の2(第4条関係)
(表面)
賃貸借型企業立地奨励金指定申請書
年　　月　　日　　
　　会津若松市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　賃貸借型企業立地奨励金の指定を受けたいので、会津若松市企業立地促進条例施行規則第4条第2項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
1　事業者
所在地(本社)	電話番号　　　　　　　　　　	
名称	　	組織別	法人・個人	
代表者	　	
資本金又は出資額	　	従業員数	人	
業種
(日本産業分類)	大分類　　　　　　　　　　中分類	
事業内容	　	

2　設置施設
設置施設の区分	工場・事業所・研究所・コールセンター	設置区分	新設・増設	
設置場所	　	
事業所等の名称	　	
事業所等の床面積	m2	
操業開始予定日	　　年　　月　　日	

(裏面)

3　建築賃貸借契約の内容
契約期間	円	
賃借料の月額	円	
1年間の賃借料額	円	
備考　賃借料は、建物賃借に付随する経費を除く。

4　雇用状況(常勤従業員数)
　	新設	増設	新規雇用市内居住者	
		既に雇用している数	新規に採用する数		
常勤従業員数	人	人	人	人	

(添付書類)
　1　建物平面図
　2　設備配置図
　3　法人の登記事項証明書(個人にあっては住民票謄本)
　4　雇用保険加入者一覧表等の新規の雇用に係る常勤従業員の数を証する書類
　5　企業案内書等企業の事業概要を示す書類
　6　建物賃貸借契約の写し
　7　その他市長が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)