第4号様式の1(第7条関係)

企業立地奨励金等交付申請書

年　　月　　日　　

　　会津若松市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　企業立地奨励金等の交付を受けたいので、会津若松市企業立地促進条例施行規則第7条第1項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
2　指定事業者の指定年月日　　　　　　年　　月　　日
3　交付申請年次　　　　　　　年次
4　対象となる固定資産税額
種別	税額	
土地	円	
建物	円	
計	円	
5　対象となる償却資産に係る固定資産税額
種別	税額	
機械及び装置	円	
6　対象となる新規雇用市内居住者数
種別	人数	
雇用者数	人	
(添付書類)
　1　納税証明書
　2　雇用保険加入者一覧表等の常勤従業員の雇用数を証する書類
　3　事業報告書又は決算報告書
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)