第1号様式の3(第4条関係)

雇用奨励金指定申請書
年　　月　　日　　
　　会津若松市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　雇用奨励金の指定を受けたいので、会津若松市企業立地促進条例施行規則第4条第3項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
1　事業者
所在地(本社)	電話番号　　　　　　　	
名称	　	組織別	法人・個人	
代表者	　	

2　設置施設
設置施設の区分	工場・事業所・研究所・コールセンター	
設置区分	新設・増設・移転・課税免除・建物賃借・設備投資	
設置場所	　	
工場等の名称	　	
操業開始(予定)日	　　年　　月　　日	

3　雇用状況(常勤従業員数)
　	新規雇用市内居住者	
常勤従業員数	人　　　　	
(添付書類)
　1　新規雇用者の雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用の写し)
　2　常勤従業員証明書(第1号様式の4)
　3　新たに雇用する常勤従業員が市の区域内に住所を有することを証明する書類(住民票)
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)