第1号様式の1(第4条関係)
(表面)
企業立地奨励金・設備投資奨励金指定申請書
年　　月　　日　　
　　会津若松市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　企業立地奨励金・設備投資奨励金の指定を受けたいので、会津若松市企業立地促進条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
1　事業者
所在地(本社)	電話番号　　　　　　　　　　	
名称	　	組織別	法人・個人	
代表者	　	
資本金又は出資額	　	従業員数	人	
業種
(日本産業分類)	大分類　　　　　　　　　　中分類	
事業内容	　	

2　設置施設
設置施設の区分	工場・事業所
研究所・コールセンター	設置区分	新設・増設・移転・設備投資	
設置場所	　	
工場等の名称	　	
工場等の規模	敷地面積	m2	建築面積	m2	
償却資産の主な内容及び数量	　	
工事期間	着工	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
操業開始予定日	　　年　　月　　日	

(裏面)
3　投下固定資産総額
固定資産の区分	固定資産課税台帳に登録された価格	課税標準額	取得年	
土地	円	円	　	
建物	円	円	　	
計	円	円	　	

4　投下償却資産総額
　	償却資産課税台帳に登録された価格	課税標準額	取得年	
償却資産	円	円	年	

5　雇用状況(常勤従業員数)
　	新設又は移転	増設又は償却資産の取得	新規雇用市内居住者	
		既に雇用している数	新規に採用する数		
常勤従業員数	人	人	人	人	

6　全部移転の場合の移転前の施設
施設の区分	工事・事業所
研究所・コールセンター	建築面積	m2	
設置場所	　	

(添付書類)
　1　工事等敷地平面図及び建物配置図
　2　工事等建物平面図
　3　設備配置図
　4　生産工程の概要図(工場のみ)
　5　固定資産課税台帳登録事項証明書
　6　法人の登記事項証明書(個人にあっては住民票謄本)
　7　土地及び建物の登記事項証明書
　8　雇用保険加入者一覧表等の新規の雇用に係る常勤従業員の数を証する書類
　9　建築確認通知書の写し及び検査済証の写し
　10　企業案内書等企業の事業概要を示す書類
　11　償却資産申告書(種類別明細書)又は取得資産が分かる書類
　12　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)