第7号様式(第10条関係)

奨学資金返還免除願

年　　月　　日　

　会津若松市教育委員会教育長

願出人　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
本人との続柄(　　　　)　　　　　　

連帯保証人　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり会津若松市板橋好雄奨学資金の返還免除していただきたいので別紙証明書類を添えてお願いいたします。

記

　1　借用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(決定番号　第　　　号)
　2　借用金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　返還済の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　返還未済の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　5　免除を希望する金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　6　免除願出の事由