第5号様式(第8条関係)
(表)

奨学資金借用証書

　会津若松市教育委員会教育長

　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　私は、会津若松市板橋好雄奨学生として、奨学資金の貸与を受け、下記の金額を借用しました。この金額は、会津若松市板橋好雄奨学資金貸与条例その他の関係規程の規定に従い、裏面の奨学資金返還明細書に記載のとおり滞りなく返還することを誓約します。

　　　　　借用金額　　　金　　　　　　　　　　　円

　私は、上記の金員にかかる本人の債務につき、本人と連帯して、その履行の責めに任じます。

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　

備考　本人、連帯保証人は、自書押印すること。

(裏)
奨学資金返還明細書

決定番号	　　第　　　　　　　号	
ふりがな
氏名	　	返還金総額	　	
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月日	返還内訳	月賦　　　　　　　円
期間
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
現住所	電話　　　(　　　)　　　			
				
本籍	　			
大学名	名称	
	所在地	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	現住所	電話　　　　　(　　)　　　	
	本籍	　	
	本人との関係	　	
	勤務先	名称	　	年収
(税込)	　	
		所在地	　			
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	現住所	電話　　　　　(　　)　　　	
	本籍	　	
	本人との関係	　	
	勤務先	名称	　	年収
(税込)	　	
		所在地