第1号様式(第2条関係)
(表)
板橋好雄奨学資金貸与申請書
本人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　　　歳)	
	入学予定(在学)大学	
(合格・未定(　　月　　日発表)・在学)	
	在学(出身)学校	
(在学(　　学年)・卒業(　　年　　月))	
	現住所	会津若松市
電話　　　　(　　　　)　　　	
	本籍	　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	本人との続柄	　	年間収入(税込)	　	
	現住所	
電話　　　　(　　　　)　　　	
	本籍	　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	本人との続柄	　	年間収入(税込)	　	
	現住所	
電話　　　　(　　　　)　　　	
	本籍	　	
生計を同じくしている家族	家族氏名	続柄	年令	生年月日	勤務先・在学先	月収	備考	
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生活保護の適用　有・無
(月　　　　　　　　円)	その他の扶助　有・無
(月　　　　　　　円)	年金・退職金　有・無
(月　　　　　　　円)	
※受理番号　　　　　　　　　　　号	選考結果	可・否	

(裏)
○過去の病歴　　　　　　　　　　(有・無)

　　　　病名

　　　　現在の健康状態について	
○奨学資金希望理由	
その他参考事項	
　会津若松市板橋好雄奨学資金の貸与を受けたく、申請いたします。

　　　　　　　　　年　　月　　日

本人　　　　　　　　　　　　　　　印　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　会津若松市教育委員会	
備考　1　住民票謄本を添付すること。
　　　2　収入ある者全部の源泉徴収票又は市町村長発行の所得証明書を添付すること。
　　　3　大学に入学する者は入学又は合格を証明する書類を、大学に在学する者は在学証明書を添付すること。(大学に入学する者は、期間後の提出も可)