別記様式(第7条関係)
通報(相談)受付票
整理番号	　　　　―	受付者	　	
受付日時	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　時　　　分	
通報手段	電話・FAX・郵便・電子メール・面会	
件名	　	
通報者氏名・所属	　	
連絡先・連絡方法	　	
通報内容	
1　内容を知った年月日	　	
2　通報対象者	　	
3　違反等の概要	　	
4　対象となる法令違反等	　	
5　内容を知った経緯	　	
6　証拠書類等	有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
7　他に通報内容を知る人	有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
8　上司等との相談	有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
　備考
　調査等の進捗状況・結果の通知(希望する・希望しない)