第5号様式(第9条関係)

幼児クラブ退会届

年　　月　　日　

　会津若松市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　会津若松市　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　	※保護者欄には一緒に参加された保護者の氏名を書いてください。	

　幼児クラブの退会を次のとおり申請します。

現在登録している児童センター・児童館名	児童センター
児童館	退館希望年月日	年　　月　　日	
幼児氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	性別	男・女	
退会理由	
館長	担当	　	
　	　		
※太枠の中は記入しないでください。
※退館希望年月日に登録を終了します。