第3号様式(第7条関係)

幼児クラブ登録申請書

年　　月　　日　

　会津若松市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　会津若松市　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　	※保護者欄には一緒に参加される保護者の氏名を書いてください。	

　会津若松市児童館条例施行規則第7条の規定により、幼児クラブの登録を次のとおり申請します。

登録を希望する児童センター・児童館名	児童センター
児童館	登録希望年月日	年　　月　　日	
ふりがな	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
幼児氏名	　					
申込み理由	
その他特記事項	
館長	担当	決定通知	　	
　	　	番号		
※太枠の中は記入しないでください。