第1号様式(第5条関係)
児童センター・児童館利用許可申請書

年　　月　　日　

　会津若松市長
利用者名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　会津若松市　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　)　　　―　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　会津若松市児童館条例施行規則第5条の規定により、次のとおり利用したいので申請します。

利用を希望する児童センター・児童館	児童センター
児童館	人数	人	
利用希望日・場所	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	ホール・和室・その他	
	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	ホール・和室・その他	
	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	ホール・和室・その他	
	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	ホール・和室・その他	
	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	ホール・和室・その他	
利用の目的	　	
使用器具	○　　　　　　　　　　　　　　　　○
○　　　　　　　　　　　　　　　　○
○　　　　　　　　　　　　　　　　○	
館長	　	担当	　	決定通知	番号	
※太枠の中は記入しないでください。