第6号様式(第8条関係)

文化センター使用料返還申請書
年　　月　　日　　
　　　会津若松市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　印
(TEL　　　　　　　　　　)　　　

　先に納入した会津若松市文化センターの使用料を次の理由により返還してください。
利用予定施設	　	利用予定年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　号	許可年月日	年　　　月　　　日	
既納使用料	円	使用料納入年月日	年　　　月　　　日	
使用料の返還を申請する理由	　	
※
使用料	※
返還の根拠	※
返還率	※
返還金額	※
返還後の使用料金	
円	会津若松市文化センター条例施行規則　第8条第1項　第　　　号		円	円	
備考　※印の欄は、記入しないでください。

　	※	※