第5号様式(第7条関係)

文化センター使用料減免申請書

年　　月　　日

　　　会津若松市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　印
(TEL　　　　　　　　　　)　　　

　会津若松市文化センターの利用について、次の理由により使用料を減免してください。
利用目的	　	
利用施設	　	利用日時	　年　　月　　日　　時　　分から
　年　　月　　日　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　回	
主催者名	　	
使用料減免申請の理由	　	
※

使用料	※

減免の根拠	※

免除率	※

免除金額	※

免除後の使用料金	
円	会津若松市文化センター条例施行規則　第7条第1項　第　　　号		円	円	
備考　※印の欄は、記入しないでください。

　	※	※