第3号様式(第6条関係)

文化センター利用	取消
変更	申請書	

年　　月　　日

　　　会津若松市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　次のとおり、会津若松市文化センターの利用許可を	取消
変更	したいので申請します。	

利用許可番号及び年月日	会津若松市指令　　第　　　号　　　　　年　　月　　日	
許可済の日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分まで　　日間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回	
許可済の施設	　	
利用取消・変更の理由	　	
変更事項	　	
既納使用料	　	
※
返還金額	会津若松市文化センター条例施行規則第8条第1項第　号の規定により　　　／100　　　　　　円	
備考	　	
備考　※印の欄は、記入しないでください。
　	※	※