第1号様式(第4条関係)

文化センター利用許可申請書

年　　月　　日

　　　会津若松市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　)　　
利用責任者　　　　　　　　

　次のとおり、会津若松市文化センターを利用したいので申請します。
利用目的	　	※

使用料

利用日時	　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分から
　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分まで　　日間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回		
利用施設	1　文化ホール　　2　ステージのみ　　3　展示室兼会議室
4　特設展示場　　5　音楽練習室(1)　6　音楽練習室(2)
7　美術実習室(1)　　8　美術実習室(2)　9　練習室	

円	
文化ホール入場料徴収の有無等	1　無料	　2　有料の場合	入場料最高額　　　　　　　　円		
			1　興行目的以外　　2　興行目的		
使用器具	別紙のとおり	円	
入場予定人員	計　　名	　	
特別設備等	　		
開演時間	時　　　分	※使用料合計	円	
備考
　1　必要事項を記入の上、該当する番号を○で囲んでください。
　2　※印の欄は、記入しないでください。
　3　利用時間は、準備及び後片づけの時間を含めて記入してください。
　	※	※	

　(別紙)
　1　舞台用具	　3　照明器具	
能舞台	1式	回	円	ボーダーライト	1列	回	円	
所作台	1式	　	　	サスペンションライト(1キロワット)	1台	　	　	
山台	1枚	　	　	〃(500ワット以下)	1台	　	　	
金びょうぶ	1双	　	　	ホリゾントライト	1列	　	　	
音響反射板	1式	　	　	サイドスポットライト(1キロワット)	1台	　	　	
竹羽目	1面	　	　	〃(500ワット以下)	1台	　	　	
松羽目	1面	　	　	特殊照明器具	1台	　	　	
ひもうせん	1枚	　	　	シーリングスポットライト	1台	　	　	
長座布団	1枚	　	　	フットライト	1列	　	　	
指揮者台
(譜面台付)	1組	　	　	ストリップライト
(1メートル)	1台	　	　	
譜面台	1本	　	　	〃　　(2メートル)	1台	　	　	
スクリーン	1面	　	　	センタースポットライト	1台	　	　	
演壇	1式	　	　	　	　	　	　	
白布	1枚	　	　	　	　	　	　	
　小計　　　　　　　　　　　円	　小計　　　　　　　　　　　円	
　2　音響設備器具	　4　その他	
拡声装置	1式	回	円	フルコンサート用ピアノ	1台	回	円	
エレベーターマイク	1本	　	　	アップライト用ピアノ	1台	　	　	
コンデンサーマイク	1本	　	　	16ミリ映写機
(文化ホール用)	1台	　	　	
ベロシティマイク	1本	　	　	　　〃　(移動用)	1台	　	　	
ダイナミックマイク	1本	　	　	持込電気器具
(500ワット毎)	1台	　	　	
ワイヤレスマイク	1本	　	　	　小計　　　　　　　　　　　円	
はね返りスピーカー	1台	　	　	　合計	　　　　　　　　円	
テープレコーダー	1台	　	　	備考	
レコードプレーヤー	1台	　	　		
　小計　　　　　　　　　　　円