第1号様式(第4条関係)
駐車券紛失(汚損・破損)届
年　　月　　日　　
　　会津若松市長

届出者　　	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

　　私は、　　年　　月　　日午(前・後)　　時　　分頃、下記1の駐車場に下記2の自動車を駐車しましたが、その際に交付を受けた駐車券を(紛失・汚損・破損)しましたので届け出ますとともに、駐車中の自動車を出場させてくださるようお願いします。
　　なお、この件については、私がすべての責任を負うとともに、損害賠償の必要を生じた場合は、その全額を支払うことを確約します。

記
　1　駐車場名
　2　自動車
　	車種	メーカー(　　　　　　)車名(　　　　　　)車色(　　　　　)	
	車両番号	　	

　※　以下の欄は、記入しないでください。
　	届出確認者	　	
	出場日時	　　　　年　　　月　　　日　午(前・後)　　　　時　　　　分	
	駐車料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	出場担当者