第5号様式(第6条関係)
門、へい等設置届
年　　月　　日
　　会津若松市長
建築主等　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　(　　)　　　
　会津若松市みなし道路に関する指導要綱第6条の規定により届け出ます。
建築主	住所	電話　　(　　　)　　　　　	
	氏名	印	
施工者	住所	電話　　(　　　)　　　　　	
	氏名	印	
地名地番	　	
用途地域	　	路線番号・路線名	　	
種類	　	高さ	　	延長	　	
構造	　	工事種別	新設・増設・移植	
予定工期	　　　　年　　　月　　　日着工　　　　　　年　　　月　　　日竣工	
事前協議	済(　　　　年　　　月　　　日)・その他	
　	
　備考	
帰属種別	譲与・売渡し	事前相談カード番号	　	
　　本件別添のとおり届け出がありましたので、供覧します。
年　　月　　日	収受	
課長	担当