第4号様式(第4条関係)
(表面)
後退用地・すみ切り用地に関する確約書
私儀
　このたび建築物の確認申請書又は門・へい等の設置届を提出いたしますが、これが確認されましたうえは、下記事項を厳守し、後退用地・すみ切り用地としての機能保全を図ります。
　万一迷惑のかかることが生じた場合は、当方の責任において善処することを後日のため確約いたします。
1　後退用地・すみ切り用地の地名地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　建築物・門、へい等の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　後退用地・すみ切り用地の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	地目	長さ	幅員	面積	　	
	　	　	　	　		
※　後退用地・すみ切り用地の概要は、地目は現地目とし、数値は概算とする。
4　売渡し、譲与ができない理由　　　　　　(裏面)　　　　　　　　　　　　　　
記
　後退用地・すみ切り用地内に建築物・門、へい等を建築又は設置せず、又後退線の両端等に境界線杭を埋設し、後退用地・すみ切り用地を明確にしておきます。
年　　月　　日
　会津若松市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	

(裏面)
売渡し・譲与ができない理由
〔具体的に記入してください。〕