第3号様式(第4条関係)
譲与承諾書
年　　　月　　　日
　　会津若松市長
建築主等　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　下記の後退用地・すみ切り用地の譲与を承諾します。
記
　1　後退用地・すみ切り用地の地名地番　　　　会津若松市
　2　後退用地・すみ切り用地の概要	
　	地目	長さ	幅員	面積	　	
	　	　	　	　		
　※　後退用地・すみ切り用地の概要は、地目は現地目とし、数値は概算とする。	
　事務処理欄