第1号様式(第3条関係)
(表面)
みなし道路事前協議書
年　　月　　日
　　会津若松市長
建築主等住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　(　　)　　　
　　会津若松市みなし道路に関する指導要綱第3条の規定に基づき、後退用地・すみ切り用地について次のとおり事前協議します。
　	門、へい等の設置・確認の申請	
建築主	住所	電話(　　　)　　　　　	
	氏名	印	
代理者	住所	電話(　　　)　　　　　	
	氏名	印	
敷地の位置及び概要	地名地番	　	
	用途地域	　	その他の区域・地域・地区	　	
	防火地域	　			
	主要用途	　	工事種別	　	
	敷地面積	　　　　　　　　　　m2	前面道路の幅員	公図　　　　　　　　ｍ
現況　　　　　　　　ｍ	
	道路と敷地の高低	　　　　　　　　　　ｍ	接道の形態	角地・その他	
後退用地・すみ切り用地の位置及び概要	土地所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	地名地番	　	
	土地境界
査定状況	確定済・その他	
	用途地域	　	地目	　	
	既存の建築物の有無及び種別	有・無
〔　　　　　　　　〕	既存の門、へい等の有無及び種類	有・無
〔　　　　　　　　〕	
	後退用地
面積	　　　　　　　　　　m2	すみ切り用地面積	　　　　　　　　　　m2	

(裏面)
調査欄	道路維持課	担当	都市計画課	担当	
	路線番号
路線名	　	敷地の用途地域	　	
	道路幅員	ｍ	後退用地等の用途地域	　	
	境界査定杭の有無	有・無	都計法関係	　	
協議・経過欄	帰属種別	譲与・売渡し	事前相談カード番号	
	　	
添付書類	・案内図　　　　　　　　・境界確認証明図・その他
・印鑑登録証明書　　　　・後退用地・すみ切り用地測量図	
	・公図の写し　　　　　　　　　・現況写真
・土地の登記事項証明書　　　　・隣地境界の同意書	事前相談カードで提出済のものは除く。	　	
現地調査年月日	年　　　月　　　日	担当者氏名	　	
　本件別添のとおり事前協議がありましたので、供覧します。
年　　　月　　　日	収受	
		
課長	担当