第5号様式(第9条関係)

企業立地奨励金等交付請求書

年　　月　　日　
　会津若松市長

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで決定のあった企業立地奨励金等の交付について、会津若松市企業立地促進条例施行規則第9条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　1　奨励金の種類

　2　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　3　振込銀行名

　4　口座番号

　5　口座名義人