第1号様式の4(第4条関係)

常勤従業員証明書
1	現住所	　	
	従業員氏名	　	就業年月日	年　　月　　日	
	雇用前履歴	1　前勤務先名(　　　　　　　　)退職年月日(　　　年　　月　　日)
2　失業保険受給期間(　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2	現住所	　	
	従業員氏名	　	就業年月日	年　　月　　日	
	雇用前履歴	1　前勤務先名(　　　　　　　　)退職年月日(　　　年　　月　　日)
2　失業保険受給期間(　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3	現住所	　	
	従業員氏名	　	就業年月日	年　　月　　日	
	雇用前履歴	1　前勤務先名(　　　　　　　　)退職年月日(　　　年　　月　　日)
2　失業保険受給期間(　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
4	現住所	　	
	従業員氏名	　	就業年月日	年　　月　　日	
	雇用前履歴	1　前勤務先名(　　　　　　　　)退職年月日(　　　年　　月　　日)
2　失業保険受給期間(　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5	現住所	　	
	従業員氏名	　	就業年月日	年　　月　　日	
	雇用前履歴	1　前勤務先名(　　　　　　　　)退職年月日(　　　年　　月　　日)
2　失業保険受給期間(　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　会津若松市長

　　上記の記載事項について、事実に相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

事業所名称・所在地　　　　　　　　　　　　　　
使用者職氏名　　　　　　　　　　印