様式(第3条関係)
行旅病人・行旅死亡人台帳
　	番号	　	
種別	行旅病人・行旅死亡人	担当者職氏名	　	
氏名	(　　歳)男・女	発見者	　	
本籍(国籍)	　	発病・死亡年月日	年　　月　　日	
住所	　	発病・死亡の原因	　	
同伴者	氏名	(　　歳)男・女	引取人等	氏名	(　　歳)男・女	
	本籍(国籍)	　		住所	　	
	住所	　		電話番号	　	
発見日時	年　　月　　日　　時	公告の方法	　	
発見場所	　	県又は家族等への通知年月日	年　　月　　日	
病状又は死体の状況(死体の場合は人相、特徴、着衣の模様等を詳細に記入すること。)	　	
救護又は取扱いの状況	　	
救護・取扱いの費用	売却物件・遺留金等の状況	
費用の種目	数量	金額(円)	売却物件品目	数量	金額(円)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	合計	(1)	　	
　	　	　	遺留金(有価証券)の額	(2)	　	
合計	　	売却額と遺留金等の額との合計(1)+(2)	　	
費用弁償の区分	県･本人･扶養義務者･相続人	限度外支弁の承認	年　　　月　　　日
第　　　　号	
費用請求の額
請求年月日	円
年　　月　　日	弁償を受けた額
その年月日	円
年　　　月　　　日	
(備考)